Ф.И.О.

Год, число и месяц рождения

Пол

Жен./муж.

Место рождения

На сколько лет Вы себя чувствуете (оптимальный психологический возраст)

_________лет

Образование

Кем работаете

Кем хотели бы работать

Материальный достаток (заработок)

устойчивый / нет / не работаю

Если не работаете, кто Вас содержит

муж/партнер/дети/родственники…

Находите ли Вы время для чтения

Что читаете

Да / нет

книги / чтиво / газеты, журналы

Знание иностранных языков

Англ. ,фр., нем.

Замужем /женаты/разведены

Если замужем / женаты, кто ведет семейный бюджет

я / муж / жена / свекровь / теща

Сколько раз были в браке (вкл.гражд.браки)

Один   два   более

В каком возрасте?

Первый брак ______ лет

Второй брак _______лет

…

Продолжительность брака

Первый _______лет

Второй  _______лет….

Причины развода

- эволюционный разрыв (отставание в развитии)

- жилищные проблемы

- секс дисгармония

- пропал интерес

- встреча другого партнера

- измена

- скандалы (выяснение отношений)

- бытовые конфликты

Кто повлиял на развод из родственников

- жена / теща / другие родственники

«Разводные дети» (контакты)

- есть / нет

Мотивация поиска нового партнера

- страх одиночества

- секс – интим гармония

- желание новых ощущений

- не могу иначе 

Определите свой психологический пол по типажу характера, стиля  поведения

- женский (дипломатичный)

- мужской (рацио)

- унисекс (переходник)

Ваши интересы, увлечения

туризм, книги, общение, фитнес, экстрим, музыка, поэзия, авто, мото,

животные, природа, друзья (вечеринки)

Чему отдаете большее предпочтение

одиночество / общение

Отношение к семье, детям

- долг (вынужденная необходимость)

- эго-центризм (продолжение рода)

- само рефлексия (стремление через детей реализовать себя)

Зачатье детей

- запланированное

- случайное (по страсти, неумению, предохраняться)

Сколько у Вас детей, какого пола и возраста?

один (м./ж.) ____лет

два (м./ж.)  ______лет

три (м./ж.) _______лет

Есть ли желание еще иметь детей у Вас и/или мужа (партнера)

Сколько _____какого пола (м./ж)

Есть дли внуки

Сколько_____

Возраст_____

Помните ли Вы свою первую любовь

Да / нет /  помню (но хотелось бы забыть)

Возраст дефлорации

Ваши ощущения

_______лет

приятно / неприятно / непонятно

эйфория / разочарование

первый оргазм

Умеете ли Вы знакомиться

- да/нет

- не умею знакомиться экспромтом (на улице, в мало знакомых или случайных кампаниях…)

- не знаю, что предложить для встречи

- комплексую на резкие отказы

Общаетесь ли Вы со своими старыми друзьями, знакомыми по школе, вузу…

- да/нет

Что мешает

- нет желания / нет времени

Есть ли комплексы, фобии, страхи, зависимости

- да/нет

Какие комплексы и формы зависимости

(морально-этические, комплексы упущенных возможностей, секс –комплексы, телесные, душевные, духовные, регигиозно-фанатичные, безразличие, «отсутствие присутствия», отсутствие мотивации и стимулов жить)    

- неполноценность / неуверенность

- комплекс вины

- комплекс всем должен (должна)

- мнительность (внушаемость)

- зависимость (медикаментозная, психологическая, мобиломания, компьютеор…)

- наркозависимость

Пользуетесь ли Вы медицинскими препаратами 

- да / нет / иногда   

Всегда ли носите, какие либо лекарства с собой

- да / нет / иногда

Ваше отношение к сексу

- физическое влечение

- гимнастика

- привычка

- боязнь стать импотентом, фригидом

Не жалеете ли Вы о предыдущих браках, секс увлечениях?

- да  / нет  - фифти/фифти

Насколько Вы удовлетворены в сексе

10-30%

30-50%

50-70%

свыше 70%

Ваша сексуальная планка активности

- повышенная / - заниженная

- индифферентная (по случаю)

Есть ли ощущение секскомплексов упущенных возможностей

- да  / нет  - фифти/фифти

Что Вас привлекает в сексе

- физический релакс (потребность)

- ощущение новизны (ожидание чуда)

Есть ли у вас секс ограничения

- возрастные

- физические

- психические

- да / нет

- да / нет

- да / нет

Пробовали ли Вы хоть раз в жизни наркотики? Какие? В каких формах?

- марихуна, кокаин, гашиш…

- курение, инъекции

Есть ли у вас сексуально психические расстройства, по каким причинам

- да  / нет 

- отказы, измены, разочарования

Накатывают ли на вас периоды психологической импотенции (безразличие к сексу, противоположному полу)

- да  / нет

- сексуальный тонус постоянный

- периоды спад / подъем

Были ли у Вас периоды физической импотенции с обращением к специалистам 

- да  / нет

Есть ли у Вас чувство хроники усталости от жизни

- да  / нет

Укажите причины усталости

- работа (нехватка денег)

- отсутствие интереса / стимула к жизни

- интим безразличие

- отсутствие любимого человека (своей половины)

- семья/дети (неоправданные ожидания)

- не знаю, не думал

Связываете ли Вы усталость от жизни

- с сексуальными разочарованиями

- давлением СМИ через сплошной негатив

- да  / нет

- да  / нет

Вы жестко за традиционную ориентацию «на двоих» и/или допускаете нетрадиционные  сексуальные игры, эксперименты

- традиционная ориентация

- возможны варианты

- не знаю

Для вас обязателен физический секс или достаточно эрос-фэнтези

- да / нет

- эрос фэнтези (предпочтительно)

Насколько Вы осторожны в сексе с мало известным партнером

- предохранение 100%

- быстро доверяю

- секс со случайным партнером не допустим

Вы обязательно предохраняетесь

- да / нет / по желанию

Какие средства естественного предохранения предпочитаете

- минет

- прерванный акт ...

Были у Вас аборты

- да / нет

Готовы ли Вы не задумываясь  «отдаться первому встречному», если он Вам безумно понравился

- да /  нет 

- не знаю

- хотелось бы

Как Вы оцениваете свой характер

- легкий / тяжелый / никакой

Есть ли у Вас сила воли

- да  / нет 

В чем проявляется ваша сила воли

- в работе

- умение добиваться любого результата

Цена достижения результата

- легко / сложно / любой ценой

Можете ли Вы оступиться от поставленной цели, если цена вопроса  «зашкаливает»

- да  / нет / редко / добиваюсь цели любой ценой

Охотно ли Вас приглашают в кампании  

- да  / нет 

Ваша реакция, если Вы случайно узнали, что Вас не пригласили на очень интересную для вас вечеринку

- агрессия / зависть, злоба, гнев

- поиск причины, анализ ситуации

- самокритика

Есть ли у Вас вредные привычки

- алкоголь/ табак / кофе/ игромания /

- мобиломания / вредный характер

От каких вредных привычек Вы хотели бы избавиться

- алкоголь/ табак / кофе/ игромания /

- мобиломания / вредный характер

Считаете ли Вы себя

- пассионарием

- харизмой

- неформальным авторитетом (лидером)

Стремитесь ли стать

- пассионарием

- харизмой

- неформальным авторитетом (лидером)

Можете ли Вы увлечь своей идеей человека, разговаривая с ним только по телефону

- да / нет  / не пробовал (а)

Приятный ли Вы собеседник

- да / нет / не знаю

- предпочитаю слушать / говорить

Вас с интересом слушают

- да / нет / не знаю

Умеете ли Вы слушать собеседника с неподдельным интересом

- да / нет

Умеете ли Вы держать паузу в разговоре с мало знакомым собеседником

- да / нет

Умеете ли Вы дослушивать собеседника до конца, даже если Вам совсем неинтересен разговор

- да / нет

Есть ли у Вас кумиры / образы для подражания

- «звезды» – кино, эстрада (какие)

- легендарные личности (какие)

- исторические харизмы (какие)

Верите ли Вы в бога

- да / нет / не знаю/ атеист

Ваше отношение к религии

- бог един (разноверие)

- язычество (древние корни)

- иудаизм

- христианство (православие)

- мусульманство

- индуизм

- буддизм…

Насколько вы агрессивны в вере

- умеренность, фанатизм

Есть ли у вас чувство юмора, в каких формах проявляется

- любите рассказывать анекдоты, смешные истории

- любите слушать, но не рассказывать

Отношение к работе, карьере (цель)

- вынужденная необходимость (деньги)

- устойчивый материальный достаток

- профессиональный интерес роста

- привычка

- азарт

Сколько раз в жизни Вы меняли работы

- один / два / три…

Причины смены работы

- начальник / низкая зарплата / надоело однообразие / коллектив не подошел /поиск творчества (даже в ущерб заработку)

Есть ли у Вас свободное время, которое Вы тратите лично на себя

- да / нет

Если ли есть, то на что Вы его тратите

- общение с друзьями

- шопинг, развлечения

- лежу на диване

Можете ли Вы добровольно менять составляющие,  элементы привычного образа жизни

- место работы ради интереса (в ущерб деньгам)

- менталитет / пересмотр ценностей

- питание

- досуг/ развлечения

Вы легки на подъем

- да / нет

Допускаете ли Вы применительно к себе ту или иную форму бессмертия

- потусторонняя жизнь

- продолжение в детях

- известность (типа Пушкин, Высоцкий…)

Думаете ли Вы о смерти

- да / нет, любыми средствами отгоняю эти мысли

Боитесь ли Вы думать о смерти

- да / нет

Ваше представление о смерти

- загадка / тайна

- физический распад

- небытие с растворением в космосе

Можете ли Вы себе представить, что Вас не будет после смерти ни в каком варианте

- да / нет / не знаю

Если Вы будете, то как, Вам это видится  мыслеобразно

- рай / ад / планета-покровитель (ангел-хранитель), / земля / не знаю, но буду

Чего Вы боитесь больше

- своей смерти / смерти близких

- не знаю, не думал (а)

Верите ли Вы в жизнь после смерти

- да / нет

В каком виде Вы себя видите после смерти

- ангел по ощущениям, но не по виду / внешне похож на себя / точная моя копия / не могу даже представить

Если да, то на базе, каких источников информации

- книги, авторитеты, кино

- клиническая смерть (пережитая вами и/или по внешним рассказам)  

Испытывали ли Вы состояния измененного сознания

- секс / оргазм

- йога (дыхательные практики)

- медитация

Посещаете ли Вы русскую баню (не сауну)

- да / нет

Считаете ли Вы себя успешным человеком, если да, то в чем

- бизнес, карьера

- семья, дети

Считаете ли Вы, что ваша жизнь состоялась (удалась)

- да / нет

- не знаю

Легко ли Вы встаете по утрам, если да, то какова психическая стимул -  мотивация

- работа (деньги)

- интересы, увлечения после работы

- семья, дети

- деловые переговоры

- ожидание новых встреч

Допускаете ли Вы вероятность преодоления генных программ старения, дряхления в теле, смерти

- да / нет

- не знаю

- не думал

Допускаете ли Вы вероятность замены программ старения и смерти на генные программы молодого организма, записанные в вашем личном и/или родовом генокоде   

- да / нет

- никогда не думал об этом

- считаю смыслом жизни

Если да, то, готовы ли Вы ради омоложения и шанса оставаться  молодым в здравом уме, твердой памяти и здоровом теле 

- терпеть и наращивать все  виды  нагрузок (физические,  психические, интеллектуальные…), сведенные единым менталитетом и образом жизни

Что такое для Вас карма

- смерть

- отрицательная наследственность

Верите ли вы в реинкарнацию

- да / нет

Допускаете ли Вы новое воплощение вашей души при сохранении памяти предыдущих воплощений

- да / нет

Хотели ли бы вы вернуть прошлое, чтобы сделать коррекции

- да / нет

Если да, то, сколько лет Вы бы хотели «скинуть со своих плеч»

___________ лет скинуть

Допускаете ли Вы полное раз воплощение вашей души после физической смерти (распыление в космическом пространстве, небытии)

- да / - нет

- считаю свою душу в любом случае бессмертной

Считаете ли Вы себя самодостаточным человеком

- да / нет

- в определяющей степени да/нет 

Умеете ли Вы занимать / развлекать себя в одиночестве, самостоятельно без внешней зависимости (СМИ, семья, дети, друзья)

- да / нет

Ради чего и/или кого Вы живете сейчас?

- есть любимый человек/вы его ищите

- семья, дети

- привычка

- планы на будущее (укажите какие)

Как часто Вы болеете и в каких формах

- физические недуги

- душевный дискомфорт

Определите в нескольких словах, что для Вас значит

- бог

- духовность

- душа

- тело

- информация

- знание

- любовь

- деньги

- здоровье

- мозги

-

-

-

-

-

-

-

Читали ли Вы Библию / Если да, то какие тексты

- Евангелие (Новый Завет)

- выборочные тексты (укажите какие)

Для Вас Библия - это

- анафема (сионизм, сатанизм…)

- основа веры (догматика)

- эзотерическое знание

- памятник исторической литературы

Читали ли Вы неканонические тексты? Если да, то, какие

Читали ли Вы Апокрифы? Если да, то,  какие

С какими другими источниками древней культуры и знаний знакомы?

Любите ли Вы сказки, мифы, легенды?

- да / нет

Читаете ли Вы книги?

- да / нет

Если да, то, какие?

- детективы

- романы – эпопеи

- эзотерика, философия

Какой отдых для вас предпочтительнее

- дикий (палатки, экстрим) / «пять звезд» (все включено)

Вы предпочитаете отдых

- с привычными друзьями

- экспромт – знакомства

Ваше отношение к сериалам, мыльным операм

- люблю самозабвенно

- периодически смотрю по настроению

- ненавижу

Способны ли Вы ввязаться в драку, если при Вас обижают ребенка или ваше дело «в любом случае сторона»

- да / нет / не знаю

Можете ли Вы хранить чужие секреты

- да / нет

Терпимы ли Вы к чужим недостаткам

- да / нет

Кто Вы в большей степени

- донор / вампир

Кто Вы в большей степени

- мечтатель / реалист / пофигист

Кто Вы в большей степени

- молчун / говорун

Агрессивны ли Вы

- да / нет

Злопамятны ли Вы

- да / нет

Какие обиды Вы не прощаете

- измена / подлость

- «кидание» 

Бывают ли у Вас депрессии, резкие перепады настроения

- да / нет

- редко / часто

Есть ли у вас интуиция

- да / нет

Занимаете ли Вы деньги 

- да / нет

Чего Вам не хватает от жизни?

- денег / понимания / любви / счастья / покоя/ душевного комфорта/ физического здоровья / психической устойчивости

Вы самокритичны

- да / нет

Вы нравитесь себе в целом

- да / нет

Чтобы Вы хотели в себе изменить

- внешность / характер / стиль поведения / ценности / менталитет

Верите ли Вы в сглаз, порчу

- да / нет / возможно

Есть ли что-то упущенное в жизни, о чем Вы жалеете, как о не сделанном, или Вы руководствуетесь известным правилом "все, что ни делается, - к лучшему"? 

- да / нет

Если да, то, о чем конкретно несделанном жалеете?

Верите ли Вы в бессмертие, в каких формах и проявлениях

- да / нет / думаю, что это (дайте определение)

РЕЗЮМЕ - Сам себе диагноз

ВНИМАНИЕ!!!

Несколько раз внимательно, не спеша, прочтите свои ответы, скорректируйте на степень откровенности (не стоит себя обманывать, не на работу же устраиваетесь)  - отложите на день – два (как минимум), еще раз прочтите и скорректируйте

Постарайтесь посмотреть на себя со стороны, дайте максимально критичную самооценку, нарисуйте свой ПОРТРЕТ

Насколько процентов Вы себе нравитесь в нарисованном портрете

10-30 %

30-50%

50-70%

свыше 70%

Что для Вас терпимо в вашем портрете

- внешность, характер, стиль поведения, менталитет, образ жизни…

Что Вам категорически не нравится в вашем портрете

- внешность, характер, стиль поведения, менталитет, образ жизни…

Мыслеобразно смоделируйте свой образ – идеал ПОРТРЕТ в будущем = какой / каким Вы хотите видеть себя в будущем, учитывая результаты САМО ДИАГНОЗА по следующим основным критериям

критерии

oпределение

- менталитет

- внешность

- характер

- стиль поведения

- действия

- сексуальная активность

- отношение к работе

- отношение к семье, детям

- отношение к родственникам

- развлечения

- питание…

- другие компоненты образа жизни

Чувствуете ли Вы на себе и/или ваших близких изменение функций головного мозга, поведенческих рефлексий

- да / нет

- провалы в памяти

- повышенная агрессия / депрессия

Связываете ли Вы эти изменения с  гаммой космо излучений, повышенной  солнечной и др.видами космо активности, мутаген - факторами 

- да / нет / не считаю нужным думать об этом

Считаете ли Вы природные катаклизмы, эко-катастрофы естественным ходом вырождения цивилизации, что уже было многократно на Земле

- да / нет / не знаю

Чувствуете ли Вы на себе и ваших близких принципиальные изменения работы головного мозга

- да / нет / какие изменения?

Насколько Вы считаете эти изменения опасными и разрушительными для головного мозга и организма в целом

10-30 %

30-50%

50-70%

свыше 70%

Допускаете ли Вы для себя полный переезд в «глухие места»

- да / нет

Верите ли Вы в конец света

- да / нет

Если да, то какой конец света, Вы допускаете, на базе каких источников информации  

- СМИ

- собственные выводы

- «не все мы умрем, но все изменимся»

Ваше отношение к Апокалипсис 2012

- ироничное

- серьезное

- безразличное

- неизбежное

Какие формы активности для вас допустимы в период трансформации 2010-2012

- личные автономные действия (какие)

- защита семьи в действиях (каких)

- клубные объединения «Моделирование будущего» с переходом в «Центры Нано технологий моделирования будущего на базе генных программ генокода человека»